Wójt Gminy Pątnów

	Wniosek o dopisanie do spisu wyborców 
Na podstawie art. 28 § 1 z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy 
(Dz.U. z 2019r., poz.684 ze zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 28 czerwca 2020 roku. 

	miejsce stałego zamieszkania*	
	czasowe przebywanie*	
	przebywanie na obszarze gminy (nigdzie niezamieszkały/a*)	
      .   ………………………………………………………………………………………… 
1.	Nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Imię (imiona)……………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Imię ojca……………………………………………………………………………………………………………………………….
4.	Data urodzenia……………………………………………………………………………………………………………………..
5.	Nr ewidencyjny PESEL………………………………………………………………………………………………………..
6.	Adres przebywania/głosowania:
a)	nazwa gminy ………………………………………………………………………………………………………………….
b)	miejscowość…………………………………………………………………………………………………………………….
c)	ulica………………………………………………………………………………………………………………………………….
d)	nr domu……………………………………………………,nr mieszkania……………………………………………..
7.	Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy)………………………………………………………………………………….. 
b)	miejscowość…………………………………………………………………………………………………………………….
c)	ulica………………………………………………………………………………………………………………………………….
d)	nr domu……………………………………………………….,nr mieszkania………………………………………….
8.	Adres wpisania do rejestru wyborców (jeśli jest inny niż wskazany w punkcie 7):
e)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy)………………………………………………………………………………….. 
f)	miejscowość…………………………………………………………………………………………………………………….
g)	ulica………………………………………………………………………………………………………………………………….
h)	nr domu……………………………………………………….,nr mieszkania………………………………………….

Pątnów, dnia……………………………….
.................................................
								        (podpis)

* Właściwe zaznaczyć.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), uprzejmie informujemy, iż:
a) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Pątnów, mający siedzibę w Pątnów 48, 98-335 Pątnów.
 W przypadku pytań dotyczących procesu przetwarzania swoich danych osobowych może Pani/Pan skontaktować się   
      z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail: inspektor@cbi24.
b) dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją wniosku o dopisanie do spisu wyborców
c) podanie danych jest obowiązkowe, a podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Administratora jest ustawa - Kodeks Wyborczy 
d) przekazane dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego dane te zostały przekazane, z zastrzeżeniem,       iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony  o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją niniejszego celu,
e)  przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych, ich sprostowania, kopii danych, usunięcia danych, przy czym    
      uprawnienie to zostanie zrealizowane po okresie nie krótszym niż okres przechowywania danych,
f)  w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych przez Administratora,  
      przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na przetwarzanie swoich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony  
      Danych Osobowych,
g) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty   
      upoważnione  na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem, a tym podmiotem.